1. Контактный номер для связи.

1.

2. Есть инвалидность, если есть - ФИО инвалида!

2.

3. Место проживание точное И ТДТПП

3.

4. Знаете адрес или сайт комитет здоровоохранения!?

4.

5. Поликлиника номер глав врач поликлиники (Ф.И.О) прикреплены к какой поликлинике, (город, область, район)

5.

6. ваш лечащий врач (Ф.И.О) кто назначает препараты которые должны выдаваться в срок уст. Законом РФ перечень препаратов!

6.

7. Сколько раз за время болезни вы не получали препараты и не выдавали вам вовремя (примерно).

7.

7.1. Какие препараты и медицинские изделия положенные вам по льготному обеспечению вы регулярно не получаете?

7.1.

7.2. Если Вам отказывал врач в выписке, по причине нет в наличии, Вы писали жалобу главе поликлиники и комитет!? Копию и счёт себе оставляли!? Зафиксировали отказ!? (Фото, видео, копию) Вам должны выписать, даже если нет в наличии! Выписывать могут на 3 месяца вперёд!

7.2.

8. Вы не отказывались от лекарств?

8.1.

9. Писали жалобу в поликлинику и комитет и себе копии?

9.

10. Если по всем откажут. Можете писать в прокуратуру? Приложить отказы?

10.

11. приходится ли вам покупать жзл самим? жзл - это типа жизненно необходимый лекарство. Если вы уже покупали по счёту, можете приложить документы, чтобы они вам вернули эти деньги?

11.

12. Какой льготой Вы пользуетесь, федеральной или региональной? 12. 13. Заболевание:

13.

14. Насколько ухудшилось состояние вашего здоровья из-за того, что не получаете жзл и не принимаете их регулярно?

14.

15. Сталкивались ли вы с тем, что врачи подменяют и прописывают вам более худший и дешёвый препарат вместо необходимого?

15.

16. свободную графу чтоб чел написал свою проблему: _____

16.